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Modulo di adesione estemporanea di pittura Arte & Territorio

 

Associazione Demetra

Terradamare soc.coop.a.r.l.

Piazza Santa Chiara n.10

Palermo

 

 

 

MODULO DI ADESIONE ESTEMPORANEA DI PITTURA ARTE & TERRITORIO – EDIZIONE 2013

INFORMAZIONI E REGOLAMENTO

 

NOME ______________________________________________________________________

 

COGNOME _________________________________________________________________

 

DATA DI NASCITA ____________________________________________________________

 

INDIRIZZO __________________________________________________________________

 

MAIL _______________________________________________________________________

 

RECAPITO TELEFONICO ______________________________________________________

 

 

 

IL/LA SOTTOSCRITTA DICHIARA DI AVER LETTO E PRESO VISIONE DEL REGOLAMENTO, DICHIARA INOLTRE DI IMPEGNARSI A VERSARE LA QUOTA DI PARTECIPAZIONE DI EURO 35 NEI MODI E NEI TEMPI INDICATI DALL’ORGANIZZAZIONE, INOLTRE IL SOTTOSCRITTO/A ACCETTA LE NORME INDICATE NEL REGOLAMENTO SENZA RISERVA ALCUNA.

 

DATA _____________

                                                                                                                   FIRMA

_____________________________

IL MODULO PUO’ ESSERE STAMPATO O SCARICATO IN FORMATO PDF

 

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